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中華醫學關於《冠心病》之中醫辨治(二)lOZfHW
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上節談及屬於胸痹病機範疇冠心病之辨証，故在方治上，仲景括蔞薤白白酒等治胸痹諸方，不但能治胸陽虛微，陰寒濁邪上乘陽位之胸痹心痛氣短等証，以及加減辨治由該証相兼之合病併病變病等。固此，凡臨床所見症狀之表現，只要符合胸痹主要病機的患者，除冠心病之外，其他疾病皆可以此等法治之。如：“栝蔞薤白半夏是治療飲壅盛，痹阻胸陽的有效方劑，現代醫學的冠心病心絞痛、氣管炎、肋間神經痛、乳房脹痛、慢性膽囊炎、慢性胃炎、心包炎等，凡符合本方証病機者，用之皆效”(錄自張家禮主編《金匱要略選讀》)。DcUvM
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然而，今人所言之冠心病，又並不完全等於仲景之胸痹証治。在《內經》有真心痛、厥心痛等，仲景有胸滿血瘀証、王肯堂有死血作梗心痛、王清任有瘀血胸痛等等之論。上述所論之心痛，其病機病理自與胸痹之心痛，是有一定區別的，不能混為一談。如今人所言之“猝心痛”(急性心肌梗塞)，即屬此類範疇。故在治療上，古人皆以活血化瘀為治標急之証，合以調和氣血陰陽之異為治本之道。h
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一•真心痛與胸痹病之異同：CS7[
《素問•藏氣法時論篇》云：“心病者胸中痛，?支滿，?下痛，膺背肩間痛，兩臂內痛”,“心痛徹背，背痛徹心”和“痛如錐刺心”等為真心痛。然未有胸陽虛極，陰乘陽位的病機。張璐玉云：“五臟之滯，皆為心痛”，王肯堂《証治準繩》有“死血作梗”的心痛，王清任《醫林改錯》有“瘀血聚胸”的胸痛等等，皆以心痛証病機病理為中心立論。_Zh[
古人謂五臟皆體陰用陽之臟，故心自為體陰用陽之臟。蓋心之體，在陰、在血；心之用，在陽、在氣。體之與用，既一分為二，更合二而一。中華醫學之“生理學”認為，有生命xZ:?
的心臟，其生理表現，就在體、用兩個方面。也即表現在陰、陽、氣、血為主証之各個方面。然在病理變化上，心體之陰、血(血為陰，而心血與心陰為同中有異)病者，常會導致心用之陽、氣(氣為陽，而心陽與心氣亦同中有異)為病。這是中華醫學中人之生理，是陰陽互根、氣血相需為用的辨証道理。j1j
因此，在應用活血袪瘀之法時，必當隨心之體、用之異，辨其氣、血、陰、陽虛實別，組方用葯方能盡效速效，而無虛虛實實之誤。今之不少醫者，未能深悉，不識此理，一味盲目主以活血化瘀。同時，在臨証之中，本虛標實証最多，在這虛實錯雜之際，亦當辨明其“因虛致病”(如氣血不足，或正氣虛衰所致之心血瘀阻)，或是“因病致虛”(如因痰瘀郁阻的急性心力衰竭証)病機之辯証統一關係，這就是臨床上病機病理異途而同歸的道理，故中華醫學在臨診之時，非常強調要“審証求因”的重要性。如：在臨床之急性心肌梗塞病中，冠心病、風心病等患者，常常因左心室衰竭，而成心室沖血，室內壓增大，致使心室內血液郁滯，血小板最易積聚成瘀；同時又導致肺靜脈回血阻滯，血液中之水液滲入胸中，則形成水飲痰濁等陰邪上乘陽位之胸痹病機，從而導致心肌缺血缺氧証更甚，而現心痛氣短,3
而唇青舌紫，痰涎壅盛，心悸怔忡等急性心衰瘀阻之標本皆急的心衰重証危証。此時若僅以王清任之“血府逐瘀湯”活血化瘀之法治之，或以王肯堂化死血方治療，尚所不能救治其急。故岳美中老先生之“變通血府逐瘀湯”(歸尾、川芎、桂心、栝蔞、薤白、桔梗、枳殼、紅花、桃仁、牛夕、柴胡)，既宗王氏活血逐瘀之意，又宗仲景通陽宣痹之旨。故在臨床救治這類急性心肌梗塞証中，是一比較全面的有效方劑。Y
《難經》云：“損其心者調其營衛”。中華醫學在治療冠心病之心血管疾病方面，要遵循這一宗旨。蒲輔周老先生總結為：氣以通為補，血以和為補。蒲老在治療冠心病方面，尤其強調“氣血通和”，晚年更創《雙和散》，作為治療冠心病的主方。故在臨床治療之際，胸陽虛不明顯，未見陰濁之邪上乘陽位之又胸悶心悸心痛氣短証時，應以“氣血雙和”為U7v1
宗旨，隨其兼見之証(如心陽虛、心陰虛、心之陰陽兩虛、心之氣血兩虛等証)運用此法治療。即運用活血化瘀之品時，終當不能離“氣血通和”之“調其營衛”的法理機制，方能不犯虛虛之弊。=h,Z
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二•以心臟與其他臟腑經絡為病：[}
真心痛之病，每與其他臟腑經絡之病有關，並包括六淫外感和七情過極、飲食不節所致之內傷為病等各方面，這些既是形成真心痛的病因，也是成為真心痛發病之誘因。若因外感所致者，當結合六淫或不時之邪氣厲氣疫氣等因，隨其心臟陰陽氣血盛衰之虛實、標本緩急而辨証治之；因內傷所致者，自當結合其臟腑經絡具體之病因病位之病機辨証治之。張璐玉“五臟之滯，皆為心痛”，故心血瘀阻與其他臟腑為病之証甚多，前人所論甚精且詳，故不在此贅述。然在臨床上，常與心同病之証中，要以心脾同病、心腎同病為多。其中病機，又是以心脾陽虛和心腎陽虛為多。XKoCIz
1•心脾同病：7p{*>
古人謂脾胃為後天之本。皆因飲食之胃，其水谷精華，全賴脾陽升運，上輸心肺，以濡養全身，分清泌濁，下輸膀胱而排泄。這就是中醫學之“水液之代謝循環功能”。然而人到四十之後，中氣漸衰，或因飲食失節，或因濕熱為病，脾胃受損，致使體內痰瘀穢濁滋生，如過多之高血脂，?固醇以及血糖等留於體內，而為五臟之滯，則成心痛之病。UkD
早在《金匱•胸痹心痛氣短病脈証治篇》中，仲景就建立了心脾同病之脾胃論治的証治法則。如“胸痹，心中痞，氣結在胸，胸滿?下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參(即理中)湯亦主之(以及另條之橘枳姜湯主之等病脈証治)，皆是以中焦論治。其所異者，一以和胃降逆，一以溫中益氣，以示標本之別也。RVKq"-
中華醫學認為：太陰、陽明互為表裡，太陰主升，陽明主降。陽明本燥標陽，太陰本濕標陰。但陽明不從標本而從中見(太陰)之氣，則太陰不從標而只從其本(氣)。故中焦之病，每每或者最終皆傷脾。因其本濕標陰而從本，故脾病則每為脾陽虛損為多，因而陰寒痰濕諸証叢生。況土為火子，子累母病，心脾之氣衰弱，則成痰瘀郁滯心脈的病機。因此，在今日之胸痹病或心痛証中，每多兼脾胃陽虛之証(其病脈証治，可見仲景《胸痹心痛氣短病脈証治篇》各論)論証之中，是常伴“消化系統”疾病証狀同時出現。N>RTJ
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2•心腎同病：56
冠心病中，不論是屬胸痹病機，抑或是屬真心痛証狀，臨床所見，每多為本虛標實之証。所謂本虛，又多以心、脾、腎三臟之虛虧為多。中華醫學認為：腎為先天之本，故古人有“五臟之陰，非此不能滋”；“五臟之陽，非此不能發”的論述。因此，心脾之虛，必以腎虛為本(腎亦體陰用之臟)。如：腎陰虛虧，水不函木，則心(陰)失其養。又如：腎中之陽，為一身之元陽，腎陽虛虧，則會致心陽式微，或脾陽不運等。我們在臨証中，常見冠心病患者出現畏寒肢厥等心力衰竭時與腎功能衰竭諸証同見，故仲景救逆，每以桂心、附子、細辛同用。而心陰欲遏者，仲景每以麥冬、生地、桂枝、炙草、阿膠、麻仁、五味(見y
炙甘草湯)等滋陰和陽，以及後世治療心血失養，心陰虛虧，陰不制陽之“心律失常”之天王補心丹、吳鞠通之三甲復脈湯、大小定風珠等方救治“齒黑舌干，憺憺大動心”等心陰衰遏危証。此救治心陰或心陽等危証諸方，皆以同治心、腎之陰、陽為本。'?k7^{
同時，在“損其心者調其營衛”的治則中，血主營，氣主衛。故必須著重氣血之辯證關係。正如前人所總結的：“血為氣之母，氣為血之帥”；“氣行則血行，氣滯則血瘀”。《羅氏會約醫鏡》指出之“氣不虛不滯”，即是此理。前人在臨床中，常以“生脈散”、“保元煎”益氣養陰同法，“黃蓍建中湯”、“黃蓍桂枝五物湯”等益氣溫陽同法。故在治療冠心病本虛証時，行氣、益氣、補氣之品，亦是重要一環。蒲老治冠心病，方以“雙和”定名，皆為氣以通為補，血以和為補。氣血雙和，相需為用。c4pD
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此外，在臨証之中，不少患者有心痛，胸前區疼痛，胸痛徹背背痛徹胸等症狀，醫者切不可一見上述症狀，便以胸痹或真心痛論治。即以西方醫學而言，因為有不少疾病都會出現上述痛症。如：頸、胸椎病、左側肩周炎、前斜角肌綜合証、心神經官能症、消化系統疾病等等，都有不同程度，不同病位差異之心痛症。如果臨床經驗不足之醫者，尤其是習中"
醫者，應當慎重診斷，不可猛浪。這裡值得一提的是：西方醫學中各現代化設備的診斷，確為客觀之印證，可以彌補中醫學四診之不足。在治療方面，一些急救措施及其葯物，也很有效(中華醫葯學中，一樣大有救急之法，如蘇合香丸在治療急性心絞痛方面，一樣快速，其效用常較硝酸甘油類效速而且持久和適用証廣)。但必須指出：這些治療，本質上都是治標之法，自遠不及中然華醫葯在臨床中辨証論治(標本同治)之深遠意義。r!Lhw
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2004/09/19 07:16pm 
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